Имплантации торических интраокулярных линз с модифицированной маркировкой цилиндрического компонента

     В структуре пациентов с катарактой роговичный астигматизм свыше 1,0 дптр встречается в 45-50% случаев, при этом степень астигматизма в 1,0-2,0 дптр выявляется у каждого четвертого пациента, а более 2,0 дптр – у каждого десятого [1-5]. В последние годы увеличилось число пациентов, которым необходима операция по удалению катаракты. По разным причинам операции, особенно у пациентов старческого возраста, могут протекать с техническими сложностями, обусловленными плотной ядерной катарактой, узким ригидным зрачком, низким уровнем эндотелиальных клеток и др.[6, 7].

    Известно, что широкий зрачок значительно облегчает проведение факоэмульсификации и позиционирование торической интраокулярной линзы (ТИОЛ). Однако у ряда больных с катарактой отмечается недостаточный мидриаз из-за сопутствующей патологии (псевдоэксфолиативный синдром, глаукома и др.). Основными требованиями, предъявляемыми к ТИОЛ, являются устранение роговичного астигматизма и необходимость стабильного положения ИОЛ в капсульном мешке. Даже небольшое отклонение цилиндрического меридиана ТИОЛ от рассчитанной оси может привести к значительному снижению качества астигматической коррекции. Например, отклонение всего в 10 градусов минимизирует потенциальную коррекцию до 35%, что приводит к существенному снижению остроты зрения пациента [8-11].

    По данным литературы, ротационная стабильность ТИОЛ AcrySof Toric очень высокая [12-15], что согласуется с нашим собственным опытом имплантации более 3 тысяч ТИОЛ данной модели. Как правило, отклонение от заданной оси происходит интраоперационно и диагностируется уже при послеоперационной рефрактометрии. Данные отклонения можно успешно корректировать с помощью специальных программ (https://www.astigmatismfix.com). Также причиной ротационной нестабильности ТИОЛ является развитие фиброзного процесса в капсульном мешке и фимоз, в результате чего наблюдается смещение линзы. Большинство таких случаев происходит в течение первых трех месяцев после имплантации, но, в целом, частота их незначительна [1-3, 7].

    Торические интраокулярные линзы прочно вошли в повседневную практику офтальмохирургов. Однако промышленная разметка ТИОЛ имеет определенные недостатки: затрудненная визуализация меток на глазах с атрофичной радужкой и ригидным зрачком, сложность в проведении точной центровки ИОЛ относительно оптической оси. Разработано большое количество вариантов хирургического расширения зрачка (различные модификации ирис-ретракторов, колец и т.д.). Однако у данных методов есть определенные недостатки, такие как травматичность и риск потери эндотелиальных клеток, которых и так немного у пациентов данной возрастной группы. Представленная рядом авторов маркировка обеспечивает определение ротационной стабильности ТИОЛ в капсульном мешке у пациентов с роговичным астигматизмом в условиях ригидного зрачка (Патент РФ № 134049, 2013 г.). В то же время, маркировка имеет один существенный недостаток – необходимость выполнения прокола оптической части гидрофобной ТИОЛ, что может отрицательно повлиять на оптические параметры линзы. Все вышесказанное определило цель нашей работы.

    Цель

    Предложить маркировку ТИОЛ, позволяющую точно определить ее позицию в капсульном мешке во время операции у пациентов с роговичным астигматизмом в условиях узкого ригидного зрачка.

    Материал и методы

    На базе УфНИИ ГБ была разработана и внедрена в клиническую практику полезная модель «Торическая интраокулярная линза с маркировкой при узком ригидном зрачке» (Патент РФ№ 191779, от 2019 г.).

    В исследование вошли 19 пациентов (24 глаза) с роговичным астигматизмом от 1,25 до 5,0 дптр. Средний возраст пациентов составил 79,7±4,3 лет, среди них было 11 женщин и 8 мужчин. Всем пациентам проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ТИОЛ Acrysof Toric (Alcon, США) и усовершенствованной методикой маркировки линзы. Предлагаемую методику маркировки ТИОЛ используют следующим образом. Во время факоэмульсификации осложненной катаракты ось цилиндрического компонента ТИОЛ маркируют с помощью микрошпателя и краски метиленовой синей, которая наносится на оптическую часть линзы, по ходу меток фирмы-производителя. Далее линза имплантируется и устанавливается в заданной оси. В ходе выполнения этапа ирригации и аспирации маркировка удаляется с поверхности линзы. С помощью предложенного метода обеспечивается легкая, простая маркировка ТИОЛ, правильное положение линзы при проведении факоэмульсификации катаракты с узким ригидным зрачком.

    Всем пациентам до и после операции в сроки 1, 3, 6 месяцев проводили полное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию (с определением некорригированной и корригированной остроты зрения – НКОЗ и КОЗ), авторефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию. Срок наблюдения за пациентами составил 6 месяцев.

    Результаты

     Во всех случаях операции прошли без осложнений, а послеоперационный период протекал без особенностей. Результаты операций оценивали по достигнутой остроте зрения и рефракции.

    За время наблюдения средний угол поворота ТИОЛ во всех прооперированных глазах составил 2,2±2,0 градуса (p≤0,05). Угол поворота ИОЛ от 1 до 5 градусов наблюдался в 10 глазах (41,7%), причем это было отмечено в первый день после операции. Поворот на 12 градусов имел место в 1 глазу (4,2%), что было обусловлено, на наш взгляд, фиброзными изменениями капсулы хрусталика. В 13 глазах (54,1%) ротации ИОЛ отмечено не было.

    Во всех случаях метка легко визуализировалась во время операции, в т.ч. на глазах с атрофичной радужкой на фоне ригидного зрачка. Разметка была видна на всем протяжении оптической оси ТИОЛ, что позволило провести точную центровку ее относительно оптической оси глаза при узком зрачке.

    Послеоперационный сфероэквивалент (СЭ) составил в среднем 0,16±0,42D. Нами отмечено повышение НКОЗ и КОЗ, а также снижение цилиндрического компонента рефракции (табл.).

    Клинический пример. Пациент И., 1940 г.р., госпитализирован в Уф НИИ ГБ с диагнозом правого глаза: неполная осложненная катаракта, роговичный астигматизм. Пациент носит сложные очки с цилиндрическим компонентом, жалуется на низкое зрение. Острота зрения – 0,08, не корригирует.

    Общий соматический диагноз – ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, функциональный класс II.

    При обследовании пациента выявлены следующие данные авторефрактометриии: sph -0,25 дптр, cyl. -2.0 дптр ax 300. Данные кератометрии: К1 - 42.50 дптр, ax-1210, К2 - 44.75дптр, ax– 310, cyl.- 2.25 дптр. Передне-задняя ось - 23,41 мм. При биомикроскопии обнаружена ригидность зрачка, он был узкий и не расширялся при повторных закапываниях мидриатиков.

    Данному пациенту была запланирована факоэмульсификация осложненной катаракты с имплантацией ТИОЛ. В ходе операции произведена дополнительная маркировка ТИОЛ в оптической части под микроскопом с использованием микрошпателя и окраски метиленовым синим (рис. 1). ТИОЛ имплантирована в капсульный мешок, произведена центровка по заданной оси (рис. 2). Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Через 1, 3 и 6 месяцев острота зрения составила 1,0.

    Заключение

    Предложенная усовершенствованная методика разметки линзы позволяет точно определить положение цилиндрического компонента ТИОЛ, обеспечивая правильное ее положение в условиях узкого ригидного зрачка. Высокая ротационная стабильность положения линзы (средний угол поворота в течение 12 месяцев составил 2,2±2,0 градуса) позволяет обеспечить оптимальную остроту зрения.