Рис. 1. Биомикроскопия правого глаза: очаговые буллезные изменения эпителия
Рис. 2. Оптическая когерентная томография роговицы с МКЛ
По данным разных авторов, от 9 до 40% всех бактериальных кератитов связано с ношением КЛ [3-5] и риск их развития увеличивается еще в 5 раз при ночном режиме использования КЛ [6]. Другие авторы указывают, что пользователи контактных линз в 60 раз чаще подвержены развитию осложнений, связанных чаще всего с бактериальной, реже – с вирусной флорой [6, 7]. С бактериальной флорой связаны около 90% инфекционных поражений роговицы у пользователей КЛ. Наиболее распространенными возбудителями являются Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus spp [8, 9]. Микроорганизмы способны оставаться на поверхности линзы долгое время и не подвергаться воздействию специальных растворов. Особенно это актуально для КЛ многоразового использования. Поверхность КЛ становится неровной, покрывается белковыми и муциновыми отложениями, поэтому риск бактериальной адгезии и инфицирования при ношении КЛ пролонгированного использования выше [10]. В среднем частота таких осложнений составляет 0,02-0,2% среди носителей КЛ и остается стабильной на протяжении многих лет.
P. Morgan отмечал, что только 23% всех носителей КЛ соблюдают большинство требований их использования, но только 3% из них соблюдают неукоснительно все правила [5]. Факторами, способствующими инфицированию КЛ, являются загрязнение контейнера для их хранения, ношение линз дольше предписанного срока и оставление на глазах во время сна, использование водопроводной воды вместо дезинфицирующего раствора для хранения и др. [9].
Своевременная профилактика инфекционных поражений роговицы, ассоциированных с ношением КЛ, не перестает быть актуальной, т.к. около 140 млн людей во всем мире используют контактные линзы для коррекции нарушений рефракции [8] и, следовательно, имеют риски поражения роговицы. Однако, повреждение роговицы может быть вызвано не только инфекционным агентом, но травматическим повреждением, вызванным ношением КЛ. В данной статье мы представляем клинический случай неадекватного подхода в лечении кератита неясной этиологии, вызванного ношением КЛ.
В Уфимский НИИ глазных болезней обратился пациент Г., 25 лет, с жалобами на покраснение правого глаза в течение последних 5 месяцев, светобоязнь, слезотечение, низкое зрение, периодические боли в глазу. Ранее он наблюдался и получал лечение по месту жительства с диагнозом: OD – кератит неясной этиологии; OU – гиперметропия высокой степени, амблиопия слабой степени. Пациент до момента обращения в институт получал длительную антибактериальную и слезозаместительную терапию, но незначительные периоды улучшения состояния глаза сменялись затяжным обострением процесса.
При первом обращении и внимательном объективном осмотре правого глаза у пациента определялись смешанная конъюнктивальная инъекция и наличие мягкой контактной линзы (МКЛ) на поверхности глаза с плотной адгезией. Имелся незначительный отек роговицы с наличием отдельных везикул различного размера в параоптической зоне (рис. 1 А, Б). Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная, радужка с четким рельефом, хрусталик прозрачный, глубжележащие среды без особенностей. Острота зрения правого глаза – 0,1, не корригирует, левого – 0,4, с коррекцией sph +6,5Д = 0,6.
При исследовании методом ОСТ на поверхности глазного яблока визуализировалась мягкая контактная линза с наличием локального буллезного очага в области эпителия. По данным ОСТ толщина роговицы была увеличена до 640 мкм, при этом суммарная толщина с МКЛ в центре составила 823 мкм (рис. 2).
Учитывая, что пациент длительное время получал антимикробную терапию без достижения долговременной ремиссии, было рекомендовано проведение УФ-кросслинкинга (PACK-CXL).
Техника операции. Интраоперационно при выполнении кросслинкинга была удалена МКЛ, проведена частичная деэпителизация со вскрытием везикул. В 2 точках под везикулами было выявлено локальное помутнение с уплотнением боуменовой мембраны. С целью дегидратации в ходе выполнения кросслинкинга применялся фотосенсибилизатор «Декстралинк», содержащий 20% декстран, обладающий выраженными осмотическими свойствами. Кросслинкинг проводили в акселерированном режиме с мощностью 9 мВт/см2 в течение 10 минут. После процедуры на роговицу была наложена временная бандажная МКЛ, которая была удалена через 2 дня после операции.
В послеоперационном периоде эпителизация завершилась на 6 день с наличием незначительного псевдохейза (рис. 3). На фоне местной антибактериальной и стероидной терапии признаки воспаления были нивелированы, инфильтраты быстро рассосались.
При контрольном осмотре глаз был спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка с четким рельефом, хрусталик прозрачный, глубжележащие среды без особенностей. Острота зрения правого глаза составила 0,4, с коррекцией +7,0Д=0,6.
Таким образом, ношение КЛ значительно увеличивает риск глазных осложнений, в частности, микробного кератита, который является наиболее серьезным осложнением, приводящим к снижению зрения, и включает в себя бактериальный кератит, грибковый и акантамебный кератиты [11].
Первое крупное эпидемиологическое исследование микробного кератита, связанного с контактными линзами, было опубликовано в 1989 году. Установлено, что уровень заболеваемости микробными кератитами среди лиц, повседневно носящих линзы, составил 4,1 на 10 000 человек в год [12].
По сравнению с повседневным ношением, использование мягких контактных линз в ночное время (расширенное ношение) связано с более высоким риском МК. Было показано, что длительное ношение (без снятия линзы), независимо от типа материала, является основным фактором инфекции роговицы с ежегодной заболеваемостью примерно 20 на 10 000 человек [13, 14].
Согласно предпочтительным методикам лечения БК, рекомендуемым Американской академией офтальмологии (AAO) в 2013 г., культивирование необходимо проводить только для глубоких больших атипичных язв, имеющих сомнительный анамнез и при резистентности лечению на начальном этапе [15].
Микробный кератит, связанный с контактными линзами, является тяжелым заболеванием с высоким риском потери зрения, требующим срочного лечения, чтобы избежать осложнений [16-19]. Он поражает примерно 5 человек из 10 000 [20]. Ночное ношение контактных линз – самый распространенный фактор риска в развитых странах [21]. Учитывая большое количество пользователей контактных линз, микробные кератиты и другие более редкие поражения роговицы имеют серьезные последствия с высоким риском инвалидизации. Хотя введение силикон-гидрогелей позволило снизить уровень гипоксии роговицы, частота язв роговицы резко не уменьшилась [22].
С другой стороны, проблемой является высокая резистентность микрофлоры к применяемым препаратам, особенно при длительном их назначении. Это также относится к кератитам, вызванным простейшими (акантамебный кератит), который имеет длительное и резистентное к стандартному лечению течение [23].
На современном этапе многообещающим в лечении резистентных кератитов представляется кросслинкинг роговицы – PACK-CXL. Кросслинкинг использовался для лечения начинающегося бактериального кератита в качестве терапии первой линии без дополнительных антибиотиков с положительными результатами для большинства пациентов. Для этой цели используется оригинальный «Дрезденский протокол». Модификации этого протокола могут повысить эффективность этого метода в конкретных клинических ситуациях, касающихся определенных типов патогенов [24].
Представленный нами клинический пример показал, что длительное и бесконтрольное ношение КЛ вызвало механическое, а затем и инфекционное поражение роговицы. Следует отметить, что проведенное микробиологическое исследование не выявило какую-либо патогенную микрофлору, что могло быть связано с длительным применением антибактериальных и асептических капель. Наличие линзы на поверхности глаза на протяжении длительного периода, вероятно, и обусловило осложненное течение воспалительного процесса, а применение антимикробных капель могло вызвать резистентность микрофлоры конъюнктивальной полости. Применение УФ-кросслинкинга в качестве метода лечения обеспечило дополнительный антимикробный эффект и, наряду с удалением контактной линзы, в конечном итоге позволило обеспечить эпителизацию роговицы и купировать воспалительный процесс.
