Нервные волокна роговицы после эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции

     Лазерная рефракционная хирургия является одной из самых часто выполняемых хирургических процедур в мире. По данным недавних мета-анализов, лазерная рефракционная хирургия одобрена как относительно безопасное и эффективное лечение аномалий рефракции [1] с высокими показателями удовлетворенности (95–98%) [2]. В настоящее время для лазерной коррекции зрения используются три метода: ФРК, LASIK и SMILE, но технология LASIK остается наиболее массовой рефракционной операцией.

    Все лазерные рефракционные хирургические вмешательства вызывают повреждение нервных волокон роговицы (НВР). Последняя является самой плотно иннервируемой тканью в организме человека и имеет более чем 16000 нервных окончаний/мм3 [3]. Иннервация роговицы осуществляется длинными цилиарными нервами (глазная ветвь тройничного нерва). Нервные волокна, лишенные миелина, расположены в средней и, в основном, в верхней трети роговицы, проникают через боуменову мембрану и формируют субэпителиальное и суббазальное нервные сплетения. Внедрение конфокальной микроскопии роговицы как прижизненного метода оценки ее строения, инициировало разработку различных количественных методов оценки, в частности, НВР.

    Вопрос динамического изучения состояния НВР после лазерных кераторефракционных технологий остается актуальным в связи с отсутствием пригодных для статистической обработки объективных количественных показателей оценки НВР и с субъективным характером алгоритма исследования (необходимость ручной трассировки нервных волокон).

    Цель

    Объективно оценить состояние нервных волокон роговицы до и после эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции.

    Материал и методы

    В исследование было включено 40 пациентов (80 глаз) c миопией различной степени и астигматизмом не более 3,0D, 9 пациентов (18 глаз) – с гиперметропией слабой и средней степени и астигматизмом не более 2,0D и 30 пациентов (60 глаз) – с эмметропией. Средний возраст на момент обследования составил 28,5±5,2, 41,7±3,8 и 27±4,4 лет у пациентов с миопией, гиперметропией и эмметропией соответственно. Сферический эквивалент рефракции до операции составил в среднем -4,59±2,11D у пациентов с миопией и +3,04±0,98D – у пациентов с гиперметропией.

    Всем пациентам с аномалиями рефракции был выполнен LASIK по стандартной технологии на эксимерной лазерной системе Teneo Technolas 317 с формированием роговичного лоскута при помощи микрокератома Carriazo-Pendular (SCHWIND, Германия) или фемтосекундного лазера Victus. В зависимости от способа формирования роговичного лоскута пациенты были разделены на группы и подгруппы: в 1-й группе использовали микрокератом, подгруппа «а» – 47 глаз с миопической рефракцией, подгруппа «б» – 18 глаз с гиперметропической рефракцией; во 2-й группе применяли фемтолазер, подгруппа «а» – 33 глаза с миопической рефракцией.

    Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам выполняли лазерную конфокальную микроскопию роговицы на диагностической системе HRT III-RCM до и через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Сканирование роговицы производилось в центральной и парацентральной зонах сверху и снизу, затем от каждой зоны сканирования было отобрано по три конфокальных снимка с последующим анализом в ПО Liner 1.2S с автоматическим вычислением коэффициентов анизотропии (KΔL) и симметричности направленности (Ksym) НВР.

    Результаты и обсуждение

     При проведении однофакторного дисперсионного анализа статистически значимой зависимости коэффициентов анизотропии направленности (KΔL) и симметричности направленности (Ksym) НВР от ошибки рефракции не выявлено (табл. 1). При проведении однофакторного дисперсионного анализа пациенты с гиперметропией статистически значимо отличались по возрасту от пациентов с миопией (p<0,0001) и эмметропией (p<0,0001), но корреляционный анализ статистически значимой связи коэффициентов с возрастом не выявил (табл. 2). При проведении однофакторного дисперсионного анализа в группах 1-й и 2-й до коррекции не было выявлено статически значимых различий коэффициентов анизотропии направленности (KΔL) и симметричности направленности (Ksym) НВР. При проведении анализа различий в группах 1-й и 2-й у пациентов с миопией после коррекции выявлены значимые различия коэффициентов анизотропии направленности (KΔL) (p<0,0001) и симметричности направленности (Ksym) (p<0,0001) НВР в центральной зоне роговицы через 3 месяца и коэффициента анизотропии направленности (KΔL) (p<0,0001) на периферии роговицы сверху через 3 и 6 месяцев. В 1-й группе у пациентов с миопией и гиперметропией после коррекции были выявлены значимые различия коэффициентов анизотропии направленности (KΔL) (p<0,0001) и симметричности направленности (Ksym) (p<0,0001) НВР в центральной зоне роговицы на всех этапах наблюдения. Ранее количественная оценка НВР в исследованиях [4-13] проводилась по следующим критериям: плотность суббазального нервного сплетения, количество пучков нервных волокон, общая длина нервов и их ветвей, что может давать ложные значения ввиду невозможности точного позиционирования оптической части конфокального микроскопа в идентичные участки роговицы и, учитывая глубину фокуса прибора, возможно получение изображения одновременно нескольких слоев НВР. Морфометрическая характеристика нервной сети роговицы у данной категории пациентов описана нами впервые.

    Заключение

    У пациентов 1-й группы с миопической рефракцией нервные волокна роговицы в центральной ее зоне впервые обнаруживались через 6 месяцев, а в парацентральной зоне сверху и снизу – уже через 1 месяц после операции. У пациентов 1-й группы с гиперметропической рефракцией НВР в центральной и парацентральной зонах роговицы сверху и снизу обнаруживались на всех этапах наблюдения после операции. У пациентов 2-й группы НВР в центральной зоне роговицы впервые обнаруживались через 3 месяца, а в парацентральной зоне сверху и снизу – через 1 месяц после операции. Полученные нами значимые различия коэффициента анизотропии направленности (KΔL) (p<0,0001) на периферии роговицы сверху через 3 и 6 месяцев в группе 2-й по сравнению с группой 1-й связаны, по-видимому, с расположением ножки роговичного лоскута сверху во 2-й группе.