Хирургическое лечение осложненной катаракты у пациентов с аметропиями высокой степени

    

    Актуальность

    По данным Всемирной организации здравоохранения, катаракта является одной из наиболее частых причин нарушения зрения и слепоты в мире [1–3]. Факоэмульсификация хрусталика с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) является «золотым» стандартом хирургического лечения катаракты. Факоэмульсификация при сопутствующем диагнозе аметропий высокой степени представляет ряд сложностей на всех этапах хирургического лечения за счет особенностей размера глаза и наличия сопутствующей патологии. Это приводит к меньшим преимуществам операции по удалению катаракты в сравнении с глазами со стандартной передне-задней осью (ПЗО). Среднестатистические размеры глазного яблока взрослого человека составляют обычно 23,0–24,4 мм. Разброс нормативных показателей связан с методами измерения и особенностями преломляющей силы роговицы.

    Цель

    Проведение анализа современной научной литературы по хирургии катаракты у пациентов с аметропиями высокой степени.

    Материал и метод

    Для выполнения указанной цели были проанализированы источники литературы по данной теме по реферативным базам PubMed и ключевым словам «cataract», «high hyperopia», «high myopia» за период с 2000 по 2023 г. включительно.

    Результаты

    Анализ научной литературы по заявленной теме показал, что осложненная катаракта при миопии высокой степени встречается в 15–55% случаев и развивается у пациентов на 10 лет раньше, чем обычная, возрастная [4, 5]. Проведение факоэмульсификации при миопии высокой степени связано с особенностями миопического глаза: глубокой передней камерой, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика, снижением устойчивости к перепаду давления жидкости в камерах глаза, низкой прочностью задней капсулы хрусталика, дегенеративными изменениями в заднем полюсе глаза [6–9].

    Современные технологии в офтальмохирургии, в частности факоэмульсификация, позволяют снизить количество интраоперационных осложнений благодаря щадящему режиму воздействия ультразвука, имплантации внутрикапсульных колец, использованию вископротекторов [7–9].

    Несмотря на совершенствование методов профилактики осложнений, сохраняется высокий риск отслойки сетчатки как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах. Данное осложнение обусловлено витреоретинальными тракциями в результате прогрессирования деструкции и движения стекловидного тела в процессе факоэмульсификации [10].

    При планировании хирургии катаракты на глазах с миопией высокой степени на этапе дооперационной диагностики появляются сложности, связанные с измерением ПЗО глазного яблока и расчетом ИОЛ. Контактные ультразвуковые биометры не всегда способны измерить расстояние до фовеа, например, при обширной стафиломе, которая распространяется, как правило, частично на макулярную зону. Предпочтительным для измерения длины миопических глаз является бесконтактный биометр IOL Master, работающий по принципу лазерной когерентной интерферометрии и позволяющий измерить длину глаза до центральной ямки [11].

    Формулы для расчета ИОЛ при высокой степени аметропии обычно не дают точного результата. Все формулы учитывают соотношение длины ПЗО глаза и положение ИОЛ. Наиболее предпочтительной формулой при расчете ИОЛ на глазах с миопией является SRK/T, учитывающая дополнительные параметры, позволяющие более точно спрогнозировать результаты операции [12–14].

    По причине увеличения ПЗО при миопии, особенно высокой степени, имеется определенный риск перфорации глазного яблока при проведении парабульбарной анестезии. Местная анестезия путем введения лидокаина в переднюю камеру заменила введение с помощью иглы, но не блокирует болевые ощущения, вызванные смещением иридохрусталиковой диафрагмы в процессе наполнения глаза ирригационной жидкостью [15]. В литературе описаны приемы разрешения синдрома обратного зрачкового блока путем приподнимания радужки над капсулой хрусталика дополнительным инструментом в момент подачи ирригационной жидкости. Такие манипуляции требуют определенных хирургических навыков, так как при резком введении жидкости диаметр зрачка значительно сокращается в результате выхода простагландинов при значительном растяжении цилиарного тела [16].

    При рассмотрении анатомии глазного яблока с малыми размерами длины ПЗО, G.U. Auffarth и соавт. [17] выделяют такие понятия, как относительный передний, простой и сложный микрофтальм. Для дифференциации подтипов простого микрофтальма используются две переменные: осевая длина и размер переднего сегмента.

    Относительный передний микрофтальм отражает несоответствие размеров хрусталика к размеру глаза в целом. Это выражено уменьшением глубины передней камеры (ГПК), сужением ее угла и дальнейшим нарушением оттока внутриглазной жидкости. Простой микрофтальм может проявляться в двух вариантах гиперметропии высокой степени, характеризующейся либо нормальными размерами передних отделов глаза с исключительным уменьшением только заднего сегмента, либо нанофтальмом, при котором уменьшены все отделы глазного яблока. Сложный микрофтальм характеризуется недоразвитием органа зрения и отсутствием зрительных функций. Довольно часто эта патология сопровождает различные синдромы с сопутствующим недоразвитием других органов.

    Даже нормально сформированный хрусталик в так называемых «коротких» глазах приводит к уменьшению ГПК, что предопределяет собой хрусталиковый блок, ведущий к развитию стойкой гипертензии. Интра- и послеоперационные осложнения сопровождаются потерей эндотелиальных клеток и послеоперационным отеком роговицы, узким диаметром зрачка, псевдоэксфолиациями, витреальным блоком и послеоперационной гипертензией [18].

    В проведенных исследованиях была зафиксирована зависимость потери количества эндотелиальных клеток от ГПК. В среднем пациенты с мелкой камерой теряли от 11 до 13% всех эндотелиальных клеток, в то время как у пациентов с нормальной камерой процент потери был значительно ниже [17]. Техника Arshinoff «Soft-Shell», основанная на одновременном введении дисперсивного и когезивного вискоэластика в переднюю камеру, позволяет улучшить защиту эндотелия и создать необходимый объем в передней камере. Так, дисперсивный вискоэластик образует защитную пленку на эндотелии, изолируя его тем самым от турбулентного тока жидкости и ультразвуковой энергии, а когезивный обеспечивает стабильную ГПК [19].

    В интраоперационном периоде встречаются сложности, связанные с недостаточным расширением зрачка, требующие механической дилатации с помощью ретракторов или расширителей (кольца Малюгина, Канабравы и др.). Также имеется высокий риск «вставления» радужной оболочки в основной доступ и парацентезное отверстие [17, 20].

    При рассмотрении «коротких» глаз с точки зрения хирургии катаракты стоит остановиться подробнее на особенностях расчёта оптической силы ИОЛ. Формула Hoffer Q используется в качестве основы, но, несомненно, при проведении расчетов следует сравнивать результаты нескольких формул. По результатам текущих исследований не было выявлено существенных различий между Hoffer Q, Barret Universal II, Haigis, Holladay 2 и RBF 1.0 при расчете оптической силы ИОЛ на коротких глазах [21–24].

    На этапе имплантации ИОЛ также предпочтительно расширить основной доступ на 0,1–0,2 мм, поскольку ИОЛ имеет большую толщину и оптическую силу, превышающую таковую в стандартных случаях [17, 25].

    Строение гиперметропического глаза, помимо короткой аксиальной оси и мелкой передней камеры, сочетается передним положением цилиарного тела и задним – Шлеммова канала [26, 27]. Причинами повышения внутриглазного давления являются как витреальной блок, так и блок, индуцированный хрусталиком [28]. Поэтому в предоперационном периоде нередко необходимы инстилляции офтальмогипотензивных препаратов. Кроме того, имеются рекомендации выполнения этапа ирригации/аспирации в щадящем режиме (при высоте ирригационной емкости 30–60 см, величине вакуума 120–240 мм рт.ст., скорости аспирации 22–24 см3/ мин, мощности ультразвука 10–80%) [29]. Имеются варианты проведения в послеоперационном периоде передней витрэктомии, введения пузырька воздуха в переднюю камеру для предотвращения образования витреального блока. Послеоперационный период у пациентов с гиперметропией нередко сопровождается офтальмогипертензией и нуждается в профилактике витреального блока с помощью инстилляций гипотензивных капель [30, 31].

    Заключение

    Анализ данных научной литературы отражает повышенное внимание к проблеме факоэмульсификации осложненной катаракты при аметропиях высокой степени, что связано с широким распространением данных заболеваний, ранним развитием катаракты, склонностью к прогрессивному течению и возникновению ряда осложнений, значительно снижающих зрительные функции. На сегодняшний день факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной эластичной линзы является основным методом хирургии осложненной катаракты при миопии и гиперметропии высокой степени. Результат хирургии может быть успешным только при индивидуальном клиническом подходе к диагностике сопутствующих состояний, расчетам ИОЛ, проведении факоэмульсификации и профилактике послеоперационных осложнений.

    

    Информация об авторах

    Копаев Сергей Юрьевич – доктор медицинских наук, заведующий отделом лазерной рефракционной хирургии ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» МЗ РФ, Москва, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788

    Григорьева Юлия Валериевна – аспирант ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» МЗ РФ, Москва, prostoboss2202@bk.ru, https://orcid.org/0000-0001-5075-0772

    Information about the authors

    Sergey Yu. Kopaev – Doctor of Science, head of laser refractive surgery department, S. N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788

    Yulia V. Grigoryeva – postgraduate, S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, prostoboss2202@bk.ru, https://orcid.org/0000-0001-5075-0772

    Вклад авторов

    Копаев С.Ю. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Григорьева Ю.В. – сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors'contributions

    Kopaev S.Yu. – significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Grigoryeva Yu.V. – collection, analysis and processing of material, writing the text.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Conflict of interest: none declared.

    Поступила: 05.06.2023

    Переработана: 18.08.2023

    Принята к печати: 21.08.2023

    Originally received: 05.06.2023

    Final revision: 18.08.2023

    Accepted: 21.08.2023