Синдром сухого глаза у пациентов с подагрой

    

     Подагра представляет собой системное заболевание, развивающееся вследствие нарушения пуринового обмена в организме, приводящее к повышению содержания мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови (гиперурикемии) [1-4].

    Сегодня во всем мире, по данным ряда авторов, наблюдается неуклонный рост заболеваемости подагрой [5-8]. Основными причинами быстрого увеличения заболеваемости в Российской Федерации и в большинстве стран мира являются высокая распространенность факторов риска развития подагры и изменение образа жизни населения [5, 8-11].

    Многогранность клинических проявлений подагры в последние годы стала предметом пристального внимания многих исследователей. Сегодня достижения современной биохимии доказывают активную роль нарушений обмена пуринов как в патогенезе, так и в этиологии большого числа заболеваний, развитие и прогрессирование которых ранее не рассматривалось во взаимосвязи с дефектами мочекислого обмена [12].

    Данные эпидемиологических исследований достоверно выявили повышение уровня МК в сыворотке крови у 5–12% населения различных регионов и стран [13]. Так, в США гиперурикемия выявлена у 2% взрослого населения, в то время как во Франции – у 17% населения, в Испании – у 7% и в России – у 19,3% населения [14, 15].

    В последние годы наблюдается большой интерес к изучению риска развития офтальмологических патологий при повышенной концентрации мочевой кислоты в организме. Так, S.E Moss et al. в проспективном когортном исследовании представили результаты высокого уровня синдрома сухого глаза (ССГ) у пациентов с нелеченой подагрой в анамнезе, что подразумевает высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у данных пациентов [16].

    Все это определяет необходимость более внимательного изучения обмена мочевой кислоты и роли его нарушений при патогенезе различных заболеваний. А именно: наше внимание привлекла роль нарушений обмена мочевой кислоты при офтальмологических патологиях у пациентов с подагрой.

    Цель

    Изучить особенности развития синдрома сухого глаза при подагре в зависимости от уратснижающей терапии, длительности заболевания и концентрации мочевой кислоты в слезе.

    Материал и методы

     За период с 2017 по 2020 гг. было обследовано 149 пациентов (261 глаз) мужского пола в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст: 60,63±11,00 лет). Среди них было 110 пациентов (202 глаза) с установленным основным диагнозом – катаракта – и сопутствующим системным заболеванием – подагра, а также 39 пациентов (59 глаз) с катарактой без каких-либо клинико-лабораторных признаков подагры.

    Все пациенты были поделены на 2 группы. I (контрольную) группу составили 39 пациентов с катарактой, без сопутствующего заболевания (подагры). II группу (исследуемую) составили 110 пациентов с сопутствующим заболеванием подагра, которые были поделены по двум принципам на шесть подгрупп. Во-первых, мы разделили всех пациентов на 3 подгруппы в зависимости от особенностей режима приема пациентами уратснижающего препарата аллопуринола:

    1. II-а подгруппа – 35 пациентов, регулярно принимающих уратснижающий препарат;

    2. II-б подгруппа – 36 пациентов, нерегулярно принимающие уратснижающий препарат;

    3. II-в подгруппа – 39 пациентов, не принимающие уратснижающий препарат.

    Во-вторых, мы выделили 3 подгруппы в зависимости от длительности заболевания подагрой, которая соответствовала продолжительности приема аллопуринола:

    1. II-г подгруппа – 35 пациентов с длительностью заболевания подагрой 1–5 лет;

    2. II-д подгруппа – 37 пациентов с длительностью заболевания подагрой 6–10 лет;

    3. II-е подгруппа – 38 пациентов с длительностью заболевания подагрой более 10 лет.

    Всем больным были проведены как стандартные, так и специальные офтальмологические исследования, в частности, проба Норна, тест Ширмера и др. Концентрацию мочевой кислоты в слезе определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Диагноз подагры подтверждали согласно критериям, рекомендованным ACR/EULAR в 2016 г. [17].

    Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета прикладных программ математической статистики IBM SPSS Statistics 20.0 (США). Для статистического сравнения был использован непараметрический критерий Краскела–Уоллиса.

    Результаты и обсуждение

     В таблице 1 представлены результаты сравнительного статистического анализа МК в крови и слезе у пациентов исследуемых групп.

    Как видно из таблицы 1, все показатели по концентрации МК в крови статистически значимо различаются между четырьмя сравниваемыми группами (p<0,05). В частности, у пациентов с подагрой, не принимающих уратснижающий препарат (II-в подгруппа), оказались самые высокие показатели концентрации МК в крови – 735,95±112,57 мкмоль/л, что в 3 раза выше по сравнению с пациентами без подагры (I группа) – 282,72±43,38 мкмоль/л и почти в 2 раза – с пациентами с подагрой, регулярно принимающих уратснижающий препарат (II-а подгруппа, (р<0,005).

    Из таблицы 1 также видно, что по концентрации МК в слезе все группы также статистически значимо (p<0,05) различаются между собой. Например, по результатам концентрации МК в слезе среди всех групп самые высокие показатели были выявлены у пациентов с подагрой, не принимающих аллопуринол (II-в подгруппа) – 28,60±1,25 мкг/мл, и у пациентов с подагрой, нерегулярно принимающих уратснижающий препарат (II-б подгруппа) – 27,09±1,10 мкг/мл (по сравнению с другими группами, р<0,005).

    При статистическом анализе результатов концентрации МК в различных средах организма в зависимости от длительности заболевания подагрой обнаружены статистически значимые различия между всеми подгруппами II и контрольной групп (df=3, p<0,0001) (табл. 2).

    Установлено статистически значимое повышение концентрации МК в крови и слезе как у пациентов с длительностью заболевания подагрой 1–5 лет (II-г подгруппа), так и более 10 лет (II-е подгруппа) по сравнению с контролем. Кроме того, значительной оказалась разница и у пациентов с длительностью заболевания подагрой 6–10 лет (II-д подгруппа) в сравнении с пациентами без подагры (I группа) (p<0,0001). Вместе с тем статистически значимого различия не наблюдалось между показателями концентрации МК в различных средах у пациентов с длительностью заболевания подагрой более 10 лет (II-е подгруппа) по отношению к пациентам с длительностью заболевания подагрой 1–5 лет (II-г подгруппа) и 6–10 лет (II-д подгруппа) (р>0,05) (табл. 2).

    Для оценки взаимосвязи результатов концентрации МК в крови по отношению к концентрации МК в слезе был проведен корреляционный анализ, который показал наличие высокой положительной взаимосвязи между данными показателями. Так, с увеличением концентрации МК в крови наблюдалась высокая тенденция к увеличению ее и в слезе (r=0,97, p<0,001, рис. 1).

    Как видно из таблицы 3, по показателю частоты встречаемости ССГ обнаружены статистически значимые различия между всеми подгруппами второй группы и контрольной группой (χ²=31,4159, df=3, p<0,0001). Наибольшие статистические различия наблюдаются между I группой и II-в подгруппой (на 59,0%; p<0,0001), между II-а и II-в подгруппами (на 36,4%; p=0,0011) и между I группой и II-б подгруппой (на 43,6%; p=0,0001) (рис. 2).

    На рисунке 2 продемонстрирована частота встречаемости ССГ в сравниваемых группах.

     Таким образом, установлено статистически значимое увеличение встречаемости ССГ у пациентов с подагрой (II-а, II-б и II-в подгруппы) по сравнению с пациентами без сопутствующего заболевания подагра (I группа) (p<0,0001). Как видно из рисунка 2, чаще ССГ наблюдается у пациентов с подагрой, не принимающих уратснижающий препарат аллопуринол (II-в подгруппа) – в 82,1% случаев, что в 4 раза выше, чем у пациентов без подагры (I группа) – 23,1%. Частота встречаемости ССГ у пациентов с подагрой, нерегулярно принимающих уратснижающий препарат (II-б подгруппа), составляет 66,7%, что в 3 раза больше по сравнению с пациентами без подагры (I группа) – 23,1%.

    Статистически значимого различия не наблюдается между частотой встречаемости ССГ у пациентов с подагрой, нерегулярно принимающих уратснижающий препарат (II-б подгруппа) и не принимающих его вовсе (II-в подгруппа) (р=0,1259).

    По показателю частоты встречаемости ССГ в зависимости от длительности заболевания подагрой обнаружены статистически значимые различия между всеми подгруппами II группы и контролем (χ²=29,3714, df=3, p<0,0001) (табл. 4, рис. 3).

    Наибольшие статистические различия наблюдались между I группой и II-е подгруппой (p<0,0001), II-г подгруппой (p=0,0403), II-д подгруппой (p=0,0005) и между II-г и II-е подгруппами (p=0,0034) (табл. 4, рис. 3).

    Установлено статистически значимое увеличение частоты встречаемости ССГ у пациентов с длительностью заболевания подагрой более 10 лет (II-е подгруппа) – 81,6% по сравнению с пациентами без подагры (I группа) – 23,1% (p<0,0001), а также больными с длительностью заболевания подагрой 1–5 лет (II-г подгруппа) – 45,7% (p=0,0034). Статистически значимое различие в частоте встречаемости ССГ не наблюдалось между пациентами с длительностью заболевания подагрой более 10 лет (II-е подгруппа) – 81,6% и 6–10 лет (II-д подгруппа) – 67,6% (р=0,1663).

     Результаты функциональных проб у пациентов с подагрой (II-а, II-б и II-в подгруппы) статистически значимо отличались от показателей пациентов без подагры (I группа). Наблюдалось укорочение времени разрыва слезной пленки (ВРСП) (проба Норна) и снижение показателя суммарной слезопродукции (проба Ширмера I) у пациентов с подагрой (II-а, II-б и II-в подгруппы) в сравнении с таковыми у лиц без подагры (I группа) (табл. 5).

    Как видно из таблицы 5, все показатели между сравниваемыми подгруппами второй и контрольной групп существенно различаются. При этом наиболее статистически значимые различия для показателя «проба Норна» обнаружены между I группой, где этот показатель составил 9,46±2,43 с, и II-в подгруппой (пациенты с подагрой, не принимающие аллопуринол) – 6,33±1,68 с (p<0,0001); между II-а (пациенты с подагрой, регулярно принимающие уратснижающий препарат) и II-в подгруппами (p<0,0001); между II-а и II-б подгруппами (пациенты с подагрой, нерегулярно принимающие уратснижающий препарат) – 7 (р=0,0114).

    Для показателя «теста Ширмера I» наиболее статистически значимые различия обнаружены между I группой (пациенты без подагры) и II-в подгруппой (пациенты с подагрой, не принимающие аллопуринол) (p<0,0001); между I группой и II-б подгруппой (пациенты с подагрой, нерегулярно принимающие уратснижающий препарат) (р=0,0103); между II-а (пациенты с подагрой, регулярно принимающие уратснижающий препарат) и II-в подгруппами (p<0,0001); между II-а и II-б подгруппами (р=0,0155).

    Для оценки взаимосвязи возраста пациентов с результатами функциональных проб был проведен корреляционный анализ этих показателей. Было установлено, что с увеличением возраста пациентов во всех группах наблюдается тенденция к уменьшению ВРСП (слабый коэффициент корреляции r=-0,3; p<0,001). Аналогичная тенденция наблюдалась при использовании теста Ширмера I (слабый коэффициент корреляции между результатами теста и возрастом обследуемых r=-0,31).

    Для оценки взаимосвязи результатов функциональных проб с концентрацией МК в слезе был проведен анализ, который показал наличие значимой отрицательной взаимосвязи между данными показателями. Так, с увеличением концентрации МК в слезе наблюдалась высокая тенденция к укорочению ВРСП (сильный коэффициент корреляции r=-0,51; p<0,001) и к снижению слезопродукции (тест Ширмера I) (сильный коэффициент корреляции r=-0,59; p<0,001) (рис. 4 и 5).

    Выводы

    У пациентов с подагрой, не принимающих уратснижающий препарат, синдром сухого глаза встречался чаще (82,1%), чем у больных, регулярно его принимающих (45,7%), и значительно реже он диагностировался при отсутствии данного заболевания (23,1%).

    Увеличение частоты встречаемости синдрома сухого глаза наблюдалось при длительности заболевания подагрой 6–10 лет – 67,6% и более 10 лет – 81,6%.

    С увеличением концентрации мочевой кислоты в крови наблюдалась высокая тенденция к ее увеличению и в слезе (сильный коэффициент корреляции r=0,97, p<0,001).

    С увеличением концентрации мочевой кислоты в слезе наблюдалась тенденция к укорочению времени разрыва слезной пленки (сильный коэффициент корреляции r=-0,51, p<0,001) и к снижению слезопродукции (тест Ширмера I) (сильный коэффициент корреляции r=-0,59, p<0,001).