Лазеркоагуляция сетчатки у пациенток с диабетической ретинопатией позволяет сохранить беременность
Ключевые слова:
диабетическая ретинопатия, беременность, прерывание беременности, кесарево сечение, лазеркоагуляция сетчаткиАннотация
Цель. Оценить эффективность лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) у беременных с диабетической ретинопатией (ДР) и ее влияние на акушерскую тактику и формирование показаний к преждевременному прерыванию гестации.
Материал и методы. 49 беременным с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и прогрессированием ДР (у 34 с пролиферативной формой (ПДР), 15 - c препролиферативной), в том числе у 5 пациенток с диабетическим макулярным отеком, проводилось стандартное и углубленное (с оптической когерентной томографией-ангиографией) офтальмологическое обследование в трех триместрах беременности и через 1, 3, 6, 12 месяцев после родов. На протяжении гестации и после родов пациенткам осуществлялись панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК), фокальная ЛКС, а после родов, при необходимости, - эндовитреальное вмешательство (ЭВВ) и анти-VEGF терапия. По данным медицинской документации, у включенных в исследование пациенток анализировались исходы гестации.
Результаты и обсуждение. Проведение ЛКС во время гестации позволило стабилизировать течение ДР до родоразрешения у 78% пациенток. Прогрессирование ДР после родов продолжалось у 11 пациенток, в связи с чем им проводилось расширение зон ЛКС, анти-VEGF терапия или ЭВВ, обеспечившие стабилизацию течения ДР и сохранение высокой остроты зрения. У 82% женщин родоразрешение произошло путем кесарева сечения в 36±1 недель беременности по причине гипоксии плода, преэклампсии и прогрессирования диабетической нефропатии. 9 беременных (18%) были родоразрешены естественным путем на 38-39-й неделе гестации. В нашем исследовании ни в одном случае не возникла необходимость искусственного аборта по офтальмологическим показаниям, несмотря на прогрессирующее течение ДР у пациенток. А также не было офтальмологических показаний к ведению родов с исключением потужного периода. Клиническая практика показывает, что при проведении своевременной ПРЛК у беременной с ДР возможно минимизировать офтальмологические показания к кесареву сечению.
Выводы. 1. У 78% беременных с прогрессированием ДР, включенных в исследование, проведенная во время гестации ПРЛК стабилизировала течение ретинопатии. 2. Прогрессирование ПДР может быть исключено из показаний к преждевременному искусственному прерыванию гестации при своевременном проведении ПРЛК у беременных, страдающих СД1. 3. Проведение ЛКС при прогрессировании ДР во время беременности сокращает офтальмологические показания к кесареву сечению у пациенток, страдающих СД1.
Библиографические ссылки
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бердыклычева А.А. Фертильность женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом. Проблемы эндокринологии, 1995;41(2): 8-11. [Dedov II, Melnichenko GA, Berdyklycheva AA. Fertility of women with insulin-dependent diabetes mellitus. Problems of endocrinology. 1995;41(2): 8-11. (In Russ.)] doi: 10.14341/probl11361
2. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный Сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Сахарный диабет, 2012;(4): 4-10. [Dedov II, Krasnopol’skiy VI, Sukhikh GT. Russian national consensus statement on gestational diabetes: diagnostics, treatment and postnatal care. Diabetes mellitus. 2012;15(4):4-10. (In Russ.)] doi: 10.14341/2072-0351-5531
3. Миленькая Т.М., Бессмертная Е.Г., Болотская Л.Л. Ретинопатия у больных сахарным диабетом 1 типа. Программные доклады по проблеме «Сахарный диабет в XXI веке», 2000;(1): 11-4. [Milenkaya TM, Bessmertnaya EG, Bolotskaya LL. Retinopathy in patients with type 1 diabetes mellitus. Program reports on the problem of «Diabetes mellitus in the 21st century». 2000;(1): 11-4. (In Russ.)]
4. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study, National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care, 1995;18(5):631-7. doi: 10.2337/diacare.18.5.631
5. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care, 2000;23(8): 1084-91. doi: 10.2337/diacare.23.8.1084
6. Chan WC, Lim LT, Quinn MJ, et al. Management and outcome of sight-threatening diabetic retinopathy in pregnancy. Eye (Lond), 2004;18(8): 826-32. doi: 10.1038/sj.eye.6701340
7. Hercules BL, Wozencroft M, Gayed II, Jeacock J. Peripheral retinal ablation in the treatment of proliferative diabetic retinopathy during pregnancy. Br J Ophthalmol, 1980;64(2):87-93. doi: 10.1136/bjo.64.2.87
8. Хомякова Е.Н., Сергушев С.Г., Рябцева А.А. Эффективность лазерной коагуляции у беременных с сахарным диабетом. Альманах клинической медицины, 2015;(36):16-21. [Khomyakova EN, Sergushev SG, Ryabtseva AA. Efficacy of laser photocoagulation in pregnant women with diabetes mellitus. Almanac of Clinical Medicine, 2015;(36):16-21. (In Russ.)]
9. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol, 2018;132(6):e228-e248. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
10. Толпыгина М.Г., Абашова Е.И., Боровик Н.В., Тиселько А.В. Патогенез нарушения функции яичников у женщин с сахарным диабетом 1-го типа. Журнал акушерства и женских болезней. 2018;67(1): 5-12. Tolpygina MG, Abashova EI, Borovik NV, Tiselko AV. Pathogenesis of ovarian dysfunction in women with diabetes mellitus 1 type. Journal of obstetrics and women’s diseases. 2018;67(1):5-12. (In Russ.) doi: 10.17816/JOWD6715-12
11. Мишарина Е.В., Тиселько А.В., Ярмолинская М.И., Коган И.Ю., Абашова Е.И., Боровик Н.В. Экстракорпоральное оплодотворение как метод лечения бесплодия у женщин с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет. 2018;21(5): 425-30. Misharina EV, Tiselko AV, Yarmolinskaya MI, Kogan IU, Abashova EI, Borovik NV. In vitro fertilization as a method of infertility treatment in women with type 1 diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2018;21(5): 425-30. (In Russ.) doi: 10.14341/DM9573
12. Deltsidou A, Lemonidou C, Zarikas V, et al. Oligomenorrhoea in adolescents with type 1 diabetes mellitus: relationship to glycaemic control. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;153(1): 62-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.07.027
13. Whitworth KW, Baird DD, Stene LC, et al. Fecundability among women with type 1 and type 2 diabetes in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Diabetologia. 2011;54(3): 516-22. doi: 10.1007/s00125-010-2003-6
14. Клинические рекомендации «Искусственный аборт (медицинский аборт)». Утверждены Минздравом РФ в 2024 г. Clinical guidelines «Induced abortion (medical abortion)». Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation in 2024. (In Russ.)
15. Schreiberova Z, Chrapek O, Simicak J. Ocular complications of diabetes mellitus in pregnancy - case report. Cesk Slov Oftalmol. 2020;76(4): 166-70. doi: 10.31348/2020/26
16. Morrison JL, Hodgson LAB, et al. Diabetic retinopathy in pregnancy: a review. Clinical and Experimental Opbthalmology. 2016;44: 321-34. doi: 10.1111/ceo.12760
17. Agardh E. A case of progression of diabetic retinopathy during pregnancy. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80(5): 524-30. doi: 10.1034/j.1600-0420.2002.800512.x
18. Johnston GP. Pregnancy and diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 1980;90(4): 519-24. doi: 10.1016/s0002-9394(14)75022-6
19. Reece EA, Lockwood CJ, Tuck S, et al. Retinal and pregnancy outcomes in the presence of diabetic proliferative retinopathy. J Reprod Med. 1994;39(10): 799-804
20. Melamed N, Ray JG, Geary M, et al. Induction of labor before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(3): 364.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2015.12.021
21. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-й выпуск. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. М.; 2023. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol’nym sakharnym diabetom. 11-y vypusk. Pod red. Dedova II, Shestakovoy MV, Mayorova AYu. Moscow; 2023. (In Russ.)
22. Клинические рекомендации: Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения - 2021-2022-2023 (24.06.2021). Утверждены Минздравом РФ. Klinicheskie rekomendatsii: Rody odnoplodnye, rodorazreshenie putem kesareva secheniya - 2021-2022-2023 (24.06.2021). Utverzhdeny Minzdravom RF. (In Russ.)
