Рис. 1. Обширное субретинальное кровоизлияние правого глаза (Vis. = 0,005 н/к)
Рис. 2. ОКТ до операции в области макулы Visus = 0,005 н/к
При хирургическом лечении применяются различные методики: пневмодислокация сгустка крови с применением фибринолитического препарата, транслокация макулы с механическим удалением кровяного сгустка, трансцилиарная витрэктомия и различные методики эндодренирования кровоизлияния в сочетании с ведением фибринолитика (тканевого активатора плазминогена) в витреальную полость или субретинальное пространство, интравитреальное введение анти-VEGF-препарата и сочетание методик [1, 4, 5, 8, 9].
На наш взгляд, наиболее перспективной методикой лечения является введение тканевого активатора плазминогена, проурокиназы субретинально с искусственным формированием локальной отслойки сетчатки в зоне кровоизлияния с последующей воздушной тампонадой витреальной полости и послеоперационным расположением тела сначала в горизонтальном положении лицом вверх на 2 часа, а затем в вертикальном положении сидя с наклоном головы книзу примерно на 1 сутки (чтобы сгусток крови под силой своей тяжести сместился из центральной зоны сетчатки периферичнее) [10].
Цель
Оценить эффективность применения субретинального введения проурокиназы (гемазы) в хирургическом лечении обширного субретинального кровоизлияния центральной локализации.
Материал и методы
Ретроспективно изучены результаты лечения 8 пациентов с обширным субретинальным кровоизлиянием центральной локализации, получившим хирургическое лечение в условиях рефракционного отделения БУЗ УР «РОКБ МЗ УР» за 2019-2020 годы. Из них женщин было 7 человек (88,9%), мужчин – 1 человек (11,1%). Средний возраст пациентов составил 75,2±5,1 лет. У всех пациентов наблюдалось обширное субретинальное кровоизлияние центральной зоны сетчатки. Причиной кровоизлияния являлись хориоидальная неоваскуляризация на фоне возрастной макулярной дегенерации у 7 человек и в 1 случае – макроаневризма сетчатки.
При этом всем пациентам выполнялась стандартная микроинвазивная 25G витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, введением проурокиназы в дозе 500 МЕ субретинально в объеме достаточном для формирования локальной отслойки сетчатки над зоной кровоизлияния (в среднем 0,5 мл). У всех пациентов хирургическое вмешательство проводили на офтальмологическом комбайне Assistant (Optikon, Италия).
Результаты и обсуждение
Рис. З. Этап операции – введение гемазы субретинально через иглу с измененным диаметром 38/41 G
Рис. 4. Картина глазного дна через 1 месяц после субретинального введения проурокиназы. Видна зона ретинальной артериальной макроаневризмы (Vis. = 0,2 н/к)
Эффективность методики оценивали по наличию либо отсутствию жалоб на пятно в центральной части поля зрения, данным максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) и некорригированной (НкОЗ), состоянию сетчатки при визуальном осмотре, данным оптической когерентной томографии (ОКТ), эхографии после операции при выписке из стационара и через 1 месяц после оперативного лечения.
Осложнений в раннем послеоперационном периоде и через 1 месяц наблюдения у пациентов не отмечено. У всех больных наблюдалось рассасывание субретинального кровоизлияния. МКОЗ до лечения варьировала от движения руки до 0,02 и в среднем составила 0,009±0,005, после лечения – 0,15±0,05(p<0,05; U-критерий).
Клинический пример
Пациентка М., 82 лет наблюдалась в БУЗ УР «РОКБ МЗ УР» с обширным субретинальным кровоизлиянием правого глаза трехдневной давности. При обследовании: острота зрения OD=0,005 не корригирует (нк), ВГД – 11 мм рт.ст., OS=0,1+3,0 Д=0,2, ВГД – 14 мм рт.ст.
Офтальмоскопически на глазном дне правого глаза определялось обширное темно-вишневого цвета СК, захватывающее всю центральную зону сетчатки, с частичным выходом крови в ретрогиалоидное пространство от нижней до верхней височной сосудистой аркады (рис. 1). На ОКТ определялось гиперрефлективное образование высотой 1108 мкм, по ходу сосудистых аркад отслойка нейроэпителия (рис. 2). На эхографии в центральной зоне определялась выраженная проминенция за счет субретинальной крови, а также вторичная отслойка сетчатки высотой 2,3 на 8,37 мм.
Была произведена операция: задняя трехпортовая витрэктомия с введением проурокиназы субретинально в дозе 500 МЕ объемом до 0,5 мл с формированием отслойки сетчатки, последующей воздушной тампонадой витреальной полости (рис. 3). Первые 2 часа после операции пациентка лежала лицом вверх, затем положение тела было изменено на вертикальное. С целью смещения кровяного сгустка из макулярной зоны в нижнюю часть глазного дна, пациент садился на кровать с подложенными под спину подушками примерно на сутки. При выписке (на 5 день госпитализации) отмечено значительное улучшение остроты зрения OD до 0,08 н/к, несмотря на остатки воздуха витреальной полости.
Через месяц острота зрения улучшилась до 0,2 н/к (рис. 4) на фоне практически полного восстановления профиля макулы на ОКТ (рис. 5). Офтальмоскопически СК отсутствовало, по ходу верхней височной сосудистой аркады определялась ретинальная артериальная макроаневризма – источник СК. Пациентка была направлена на последующее лечение – лазеркоагуляцию зоны макроаневризмы сетчатки правого глаза.
Заключение
Применение субретинального введения проурокиназы с формированием локальной отслойки сетчатки и последующим горизонтальным положением тела сначала «лицом вверх», а затем вертикальном положении сидя с наклоном головы книзу позволяет эффективно сместить сгусток крови с центральной зоны глазного дна периферичнее, то есть вниз на 6 часов. Это ускоряет процесс рассасывания кровяного сгустка и значительного повышает зрительные функции. Методика достаточно проста, но требует навыков витреальной хирургии.
